Konkurs im. Prof. Zbigniewa Religi o tytuł:


"Wyjątkowy lekarz"




Pola oznaczone gwiazdką* muszą być wypełnione.

Dane nominującego


Imię i nawisko osoby zgłaszającej kandydaturę lekarza *


Numer telefonu *


Adres email *


Numer ewidencyjny podopiecznego Fundacji *

Relacja łącząca zgłaszającego z podopiecznym Fundacji
Opiekun Członek rodziny
Rodzic

Dane lekarza


Imię i nazwisko lekarza nominowanego do Tytułu *


Specjalizacja lekarza *


Adres placówki zdrowia w której lekarz przyjmuje *


e-mail


numer telefonu *

Argumenty przemawiące za kandydaturą lekarza do otrzymania tytułu "Wyjątkowy Lekarz"


Uzasadnienie zgłoszenia *
Prosimy zwrócić szczególną uwagę na wyjątkowe cechy lekarza tj. wrażliwość, otwartość, cierpliwość, komunikatywność, udzielanie wyczerpujących odpowiedzi na pytania, dzielenie się wiedzą, chęć współpracy, dostępność, komptetencje.

*Wysyłając niniejszy wniosek potwierdzam, że zapoznałem się z Regulaminem konkursu i wyrażam zgodę na przetwarzanie, wykorzystanie i rozpowszechnianie przez Fundację - zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r nr 101 poz.926 z pózn. zm.) - swoich danych osobowych przekazanych Fundacji na potrzeby Konkursu, dla celów realizacji Konkursu oraz prowadzenia kampanii promującej i upowszechniającej wiedzę o organizowanym przez Fundację w celach wynikających z jej statutu, w tym poprzez publikację tych danych w całości lub we fragmentach na stronach internetowych Fundacji oraz podmiotów z nią współdziałających w zakresie realizacji celów statutowych Fundacji, w pochodzących od Fundacji lub wykonanych na jej zlecenie publikacjach prasowych, publikacjach wydawnictw fundacyjnych, na ulotkach, folderach, kalendarzach, plakatach reklamowych, prezentacjach multimedialnych, materiałach reklamowych (także w wersji drukowanej i elektronicznej), banerach i roll up’ach oraz innego rodzaju materiałach reklamowych rozpowszechnianych przez Fundację.
Administratorem danych osobowych w rozumieniu ww. ustawy jest Fundacja Dzieciom „Zdążyć z Pomocą” z siedzibą w Warszawie, ul. Łomiańska 5, 01-685 Warszawa.
*Zostałem/-am poinformowany/-a, iż zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych jest dobrowolna, a także o przysługującym mi prawie dostępu do moich danych osobowych i ich poprawiania.