WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY
Konkurs im. Prof. Zbigniewa Religi o tytuł:
"Wzorcowa placówka służby zdrowia"
Pola oznaczone gwiazdką* muszą być wypełnione.
Dane nominującego
Imię i nawisko osoby zgłaszającej kandydaturę lekarza *
Numer telefonu *
Adres email *
Numer ewidencyjny podopiecznego Fundacji *
Relacja łącząca zgłaszającego z podopiecznym Fundacji
Opiekun
Członek rodziny
Rodzic
Dane Placówki służby zdrowia
Nazwa placówki nominowanej w kategorii *
Ulica, numer *
Kod pocztowy, miejscowość *
Numer telefonu i/lub adres e-mail *
Adres www
Uzasadnienie zgłoszenia
Prosimy zwrócić szczególną uwagą na cechy wyróżniajace daną placówkę zdrowia, miedzy innymi na: jakość obsługi przez placówkę (personel obsługi, pielęgniarki) , dostepność i kwalifikacje lekarzy, czas oczekiwania na wizytę, dostepność na miejscu badań laboratoryjnych i specjalistycznych, w tym nowoczesnego sprzętu medycznego, estetykę placówki.
*Wysyłając niniejszy wniosek potwierdzam, że zapoznałem się z Regulaminem konkursu i wyrażam zgodę na przetwarzanie, wykorzystanie i rozpowszechnianie przez Fundację - zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r nr 101 poz.926 z pózn. zm.) - swoich danych osobowych przekazanych Fundacji na potrzeby Konkursu, dla celów realizacji Konkursu oraz prowadzenia kampanii promującej i upowszechniającej wiedzę o organizowanym przez Fundację w celach wynikających z jej statutu, w tym poprzez publikację tych danych w całości lub we fragmentach na stronach internetowych Fundacji oraz podmiotów z nią współdziałających w zakresie realizacji celów statutowych Fundacji, w pochodzących od Fundacji lub wykonanych na jej zlecenie publikacjach prasowych, publikacjach wydawnictw fundacyjnych, na ulotkach, folderach, kalendarzach, plakatach reklamowych, prezentacjach multimedialnych, materiałach reklamowych (także w wersji drukowanej i elektronicznej), banerach i roll up’ach oraz innego rodzaju materiałach reklamowych rozpowszechnianych przez Fundację.
Administratorem danych osobowych w rozumieniu ww. ustawy jest Fundacja Dzieciom „Zdążyć z Pomocą” z siedzibą w Warszawie, ul. Łomiańska 5, 01-685 Warszawa.
*Zostałem/-am poinformowany/-a, iż zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych jest dobrowolna, a także o przysługującym mi prawie dostępu do moich danych osobowych i ich poprawiania.
Pola oznaczone gwiazdką* muszą być wypełnione.
Zapisz